5. Địa chỉ thư điện tử (Nếu có) / Email address* 

4. Số điện thoại liên hệ (Contact Number)*

3. Ngày sinh (Date of Birth)*

1. Để tham gia khám sàng lọc này, vui lòng đảm bảo rằng ngày kinh cuối cùng của bạn là ngày 07/12/2025, bạn không được quan hệ tình dục và không sử dụng bất kỳ loại kem hoặc xà phòng nào ở vùng âm đạo trong vòng 24 giờ trước khi khám. Tôi xác nhận và đồng ý.
(To participate in this screening, please ensure that your last menstrual date is 7th Dec 2025, you must not have any sexual intercourse, and you must not use any creams or soaps in your vaginal area 24 hrs before the screening. I acknowledge and agree.)*

2. Họ và tên (Name)*

6. Chi nhánh Diag mà tôi sẽ đến để được khám sàng lọc miễn phí.
(The Diag Branch that I will be going for the free screening)*

7. Khung giờ tôi muốn được thực hiện khám sàng lọc. (Chúng tôi sẽ cố gắng sắp xếp theo khung giờ bạn chọn. Nếu khung giờ đã đầy, bạn sẽ được chuyển sang khung giờ kế tiếp còn trống).
Time slot I would like screening to be done (We will try to fit your choice of time slot. In the event the slot is taken up, we will allocate you to the next available time slot).*

9. Tôi đồng ý tham gia khám sàng lọc HPV và không yêu cầu ban tổ chức hoặc phòng xét nghiệm chịu trách nhiệm về bất kỳ sai sót nào.
(I here by consent to participate in the HPV screening and expressly waive, release, and discharge the organizers and the laboratory from any and all claims, liabilities or demands arising out of errors, omissions or incidens that may occur during the screening process.)*

8. Tôi đồng ý cho Ban tổ chức được quyền thu thập thông tin cá nhân của tôi chỉ nhằm mục đích phục vụ cho việc khám sàng lọc này, và cam kết rằng các thông tin đó sẽ KHÔNG được sử dụng cho bất kỳ mục đích nào khác.
(I give permission to the organizer to collect my personal information will NOT be used for any other purpose.*